西藏高原磐石商贸有限公司

“11·7”一般机械伤害事故调查报告

2025年11月7日16时25分许，阿里地区噶尔县狮泉河镇西藏高原磐石商贸有限公司球磨机破碎区发生一起机械伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元（不含事故罚款）。

事故发生后，西藏自治区党委、政府、阿里地区地委行署主要领导高度重视。地委行署、县委、县政府相关领导第一时间对应急救援处置工作作出指示。县安委办主任第一时间赶赴现场指导应急处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2025年11月11日，经噶尔县人民政府批准，成立了西藏高原磐石商贸有限公司“11·7”机械伤害事故调查领导小组，事故调查组由县人民政府分管领导任组长，县政府办、县委宣传部、县公安局、县检察院、县人民法院、县卫生健康委员会、县人力资源和社会保障局、县司法局、县委社会工作部、县委群团工作部、县市场监督管理局、县消防救援局、县应急管理局为成员单位。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过反复勘验现场、查阅资料、询问证人、检测鉴定、专家论证和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改措施和改进工作的建议。

经调查认定，西藏高原磐石商贸有限公司“11·7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

西藏高原磐石商贸有限公司（以下简称“磐石商贸”），设备维修、养护项目发包单位，公司成立于2024年8月20日，注册地位于西藏自治区阿里地区噶尔县狮泉河镇热电联厂北侧，法定代表人为袁*。经营范围包括一般项目：轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；水泥制品制造；水泥制品销售；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动）。公司现有员工7人，其中劳务外包单位劳动派遣员工2人。

拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）（以下简称“顺意达汽修厂”），该起事故的发生单位，设备操作维修、养护劳务外包单位，成立于2025年4月16日，注册地位于拉孜县柳乡西嘎村（希奥汽车服务有限公司院子内），经营者为杨*伟。经营范围包括一般项目：交通设施维修；专用设备修理；机动车修理和维护；汽车零配件零售；轮胎销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动）。

2025年5月10日，磐石商贸与顺意达汽修厂签订《修理厂修理服务合同》，属劳务外包合同，服务期限自2025年5月10日起至2025年12月10日止，合同约定顺意达汽修厂指派工人李*亮赴磐石商贸提供厂区内所有机械设备的修理、养护等服务，包括但不限于故障排查、零部件更换、维护保养等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故现场情况

事故发生在磐石商贸球磨机车间，车间内布置有球磨机一台。球磨机车间为框架结构，墙体与顶棚采用夹心岩棉板搭建，巡检通道宽约2米，入口门被拆除，现场未设置视频监控系统。

2.安全管理情况

磐石商贸聘请生产厂长一名，为兼职安全管理人员，主要负责人和兼职安全管理人员未经培训考核。企业未严格执行三级安全教育培训制度，仅对员工开展日常安全教育。安全生产规章制度不健全，未编制应急预案，仅定期组织灭火器使用等演练。未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

顺意达汽修厂与派遣员工签订派遣协议，购买雇主责任险，未为派遣员工购买工伤保险，未履行法定安全生产管理职责，未按照规定对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训。

（三）事故发生经过

2025年5月10日，顺意达汽修厂派遣工人马*贵、李*亮到磐石商贸进行机械设备的修理、养护等服务。

11月7日14时，李*亮和马*贵像往常一样开始当天的工作，马*贵在加工区域工作，每间隔7分钟左右查看一次一级螺旋处堵塞情况，李*亮在配电室里面靠门坐着。

16时25分，马*贵从一级螺旋处回到配电室时没看见李*亮，随后去球磨机旁查看，发现李*亮的防晒帽在球磨机平台上，没看见人，走到传动联轴器旁发现李*亮倒在下面，随即跑出来立即关闭球磨机电源。

16时34分，马*贵给厂长黄*国和股东王*辉打电话汇报情况，黄*国指示马*贵拨打120急救电话请求救援。

16时50分，120急救人员到达现场后，初步查看李*亮已无生命体征，人员被卡在球磨机出料口与联轴器中间。

16时51分，王*辉到达现场查看情况后，拨打119报警电话告知情况，请求消防救援队将人员救出。同时股东费*生也到达现场查看情况，并拨打了110报警电话。

16时58分，噶尔路特勤站救援人员到达现场，将李*亮救出，随后噶尔县公安局也到达事故现场维持秩序，保护现场并拍照取证，之后救护车将李*亮送往阿里地区人民医院安置尸身。

（四）事故现场情况

事故发生在磐石商贸球磨机车间，球磨机机尾出料口与联轴器中间。机尾出料口与联轴器之间空间狭窄，间距0.5米左右，最窄处约0.2米，人员无法正常通行，球磨机减速机型号为ZD70-5-1，出厂日期：2024年6月，转速500转/分，联轴器无防护罩，现场未设置警示标识，底部空间高度约0.7米，宽度约0.5米。经现场了解，事故发生时设备处于正常运行状态，现场查勘球磨机联轴器支架有明显的摩擦痕迹。

图1 联轴器支架摩擦痕迹

图2 事发位置侧面示意图

图3 人员位置示意图

球磨机主要功能为将运来的石料加工成石粉对外销售，生产工艺采用自动化控制，正常生产时现场作业人员定期对设备运行情况进行巡查，事故发生当天未安排检维修作业。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

西藏高原磐石商贸有限公司“11·7”一般机械伤害事故造成1人死亡，0人受伤。死者名为李*亮，男，身份证号码410781********7511，河南省卫辉市人，长期派遣至磐石商贸从事设备的维修、养护工作。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）关于“直接经济损失的统计范围”规定，截至目前，该起事故直接经济损失主要包括人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等（未包括事故罚款），无财产损失价值，西藏高原磐石商贸有限公司“11·7”一般机械伤害事故直接经济损失约95万元人民币。

（六）其他情况

事故现场位于噶尔县狮泉河镇热电联厂北侧，附近居民较少，事故善后处置及时，社会舆论关注度不高。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月7日16时34分，马*贵给厂长黄*国和股东王*辉打电话汇报情况，黄*国指示马*贵拨打120急救电话抢救。

16时35分，马*贵拨打120急救中心电话。

16时50分，120急救人员到达现场后，初步查看李*亮已无生命体征，人员被卡在球磨机出料口与联轴器中间。

16时51分，王*辉到达现场查看情况后，拨打119报警电话告知情况，请求消防救援队将人员救出。

16时51分，消防救援队接到报警。

16时52分，费*生到达现场查勘情况后，拨打110报警电话。

16时52分，阿里地区公安处110平台接警，指令噶尔县公安局出警。

16时59分，噶尔路特勤站救援人员到达现场，将李*亮救出，随后噶尔县公安局也到达事故现场维持秩序，保护现场并拍照取证，之后救护车将李*亮送往阿里地区人民医院安置尸身。

17时03分，噶尔县公安局110平台向噶尔县应急管理局通报磐石商贸发生事故。

17时26分，噶尔县应急管理局局长打电话向常务副县长报告了事故情况。

17时27分，噶尔县应急管理局打电话向噶尔县政府值班室和阿里地区应急管理局报告了事故情况。

11月8日15时10分，噶尔县应急管理局通过系统上报该事故。

从信息报送情况看，事故企业及政府相关部门信息上报及时，信息上报符合有关规定。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，地区、县两级相关部门按照要求，第一时间采取有力措施，做好现场处置和伤员救治工作，并及时报送事故信息。相关领导等先后赶赴事故现场，统筹协调、监督调查处置、伤员救治及善后等工作。

噶尔县同时启动《噶尔县生产安全事故应急预案》，要求县消防、公安、卫健、应急管理等部门协同跟进，参与事故救援处置工作。噶尔县应急管理局接报并核实情况后，噶尔县安全生产委员会办公室于2025年11月7日17时40分按照规定向噶尔县指挥中心、噶尔县委办公室、噶尔县政府办、阿里地区安全生产委员会办公室报告，并立即提请县政府组建事故调查组开展调查。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，阿里地区人民医院立即组织120急救车辆及医护人员赶赴现场，第一时间对受伤人员进行初步诊断和紧急救治。噶尔县应急管理局积极做好遇难者家属的安抚疏导工作，协调解决家属提出的合理诉求，维护了社会稳定。公安、法院等相关部门出具了相关事故证明，为事故调查和后续处理提供了关键依据。同时，噶尔县人民政府积极协调司法、人社等部门，为遇难者家属提供法律咨询和法律援助，协助家属依法依规处理事故赔偿等事宜，切实保障了遇难者家属的合法权益。

拉孜顺意达汽车修理厂与李*亮家属于2025年11月18日就李*亮死亡事故在平等自愿的基础上达成一致并签订了《和解协议》。由拉孜顺意达汽车修理厂向死者家属一次性补偿（包括但不限于所有的医疗费、死亡赔偿金、抚恤金、被抚养人生活费、火化费、停尸费、运尸费、工亡补偿金、丧葬补助金以及关于丧葬等其他相关事宜产生的费用、供养亲属抚恤金、家属误工费、交通费、精神损害赔偿金及其他所有的相关费用等）人民币94.25万元，死者由家属安葬。相关善后工作平稳有序，未对社会面造成不良影响。

（四）事故应急处置评估

该起事故应急反应迅速，事故发生后，现场作业人员及时向公司汇报，公司领导及时报警进行抢救。

各有关单位各司其职，协作高效，善后工作及时处置到位，死者家属情绪稳定，经济赔付及时到位，没有造成次生事故及负面舆情传播，应急处置工作及时有效，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

综合调查询问、现场勘验，认定事故直接原因是：李*亮在未停机、未采取任何安全防护措施的情况下，擅自进入球磨机机尾出料口与联轴器之间的狭窄危险区域（间距0.5米左右，最窄处约0.2米，人员无法正常通行）。处于运行状态的球磨机联轴器（转速500转/分）因缺乏有效的防护罩，其旋转部件与进入该区域的李*亮身体发生接触，导致其被卷入并挤压，造成机械性损伤，经120急救人员现场确认已无生命体征。

（二）其他可能因素排除

通过询问笔录和事故现场分析，排除故意杀人、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.顺意达汽修厂安全生产主体责任落实不到位

（1）安全规章制度和操作规程不完善，导致作业人员对设备维护、保养操作流程不熟悉。

（2）对派遣劳动者管理不到位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，导致作业人员未掌握检维修作业安全注意事项［］。

2.磐石商贸安全生产主体责任落实不到位

（1）未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产职责，未将安全生产责任细化分解到具体岗位和人员，导致安全管理出现盲区。

（2）安全生产管理制度和操作规程不完善，对设备维护、检修等关键环节的安全管理缺乏有效约束，未能及时发现和消除现场存在的安全隐患。日常安全检查流于形式，未定期对生产现场的安全状况进行全面排查。

（3）对员工的安全教育培训不足［］，导致员工安全意识淡薄，对违章作业的危害性认识不足，未能有效规避不安全行为。

（4）安全生产资金投入不足［］，未能按照规定配备必要的安全防护设施、设备和劳动防护用品，致使作业现场存在多处安全隐患未能得到及时整改，如球磨机联轴器未安装防护罩、现场未设置有效的警示标识等，为事故发生埋下了直接隐患。

（5）未建立健全安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制［］，对设备运行过程中的安全风险辨识不全面，事发区域球磨机减速机的联轴器防护设施缺失，未对机械卷入风险实施有效管控，安全隐患排查治理不彻底，未能将安全管理要求贯穿于生产经营的全过程。

（6）未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训［］，导致被派遣人员不能掌握现场管理要求和操作要点。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）

该个体工商户安全主体责任落实不到位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，导致作业人员未掌握检维修作业安全注意事项，派遣的工人违规作业，造成事故的发生，系事故发生单位，对事故的发生负有主要责任。同时，该个体工商户未为员工缴纳工伤保险，违反了《工伤保险条例》的相关规定，使得劳动者在发生事故伤害时无法通过工伤保险获得法定权益保障，仅以雇主责任险替代工伤保险的做法，未能全面履行用人单位的法定义务。

2.西藏高原磐石商贸有限公司

该起生产安全事故发生在该公司生产作业场所范围内，因未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业现场管理不善，现场未设置相应的安全设施和警示标识，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未落实，未辨识并建立企业风险分级管控责任清单和风险管控措施清单，未定期进行隐患排查治理，系事故相关单位，对事故的发生负有管理责任。

（二）有关监管部门

噶尔县应急管理局

一是负责辖区内建材等工贸行业安全生产监督管理工作，未严格履行行业的安全生产监管职责，对西藏高原磐石商贸有限公司未落实企业主体责任的监督管理不到位；二是在安全监管中，重部署、轻落实，对应急预案管理、应急演练、教育培训等工作指导不到位。

（三）地方党委、政府

狮泉河镇人民政府

一是履行属地安全生产监督管理职责不到位，未有效贯彻落实上级政府对安全生产方面的工作部署要求；二是未及时向辖区内企业传达上级关于安全生产工作会议和文件的要求，未及时跟进辖区内企业对相关文件要求的落实情况，督促企业落实主体责任不力；三是对涉事企业失察失管，未对涉事企业开展过安全检查，属地监管缺失。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

李*亮，男，群众，拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）派遣工人，负责西藏高原磐石商贸有限公司设备机械设备的修理、养护等工作。因现场违规作业，巡查设备时未停机靠近球磨机进行检查，未佩戴劳动防护用品，导致发生机械伤害事故死亡，对该起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）事故相关责任人

西藏高原磐石商贸有限公司厂长，主要负责人，负责西藏高原磐石商贸有限公司全面工作，因未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，对本起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款［］，建议由噶尔县应急管理局依法处以罚款。

（三）事故相关单位

1.拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）

安全主体责任落实不到位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［］，建议噶尔县应急管理局对拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）作出行政处罚；调查结束后并抄告拉孜县人力资源和社会保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十四条［］和第八十六条［］对拉孜顺意达汽车修理厂（个体工商户）进行相应的行政处罚。

2.西藏高原磐石商贸有限公司

企业主体责任落实不到位，未对劳务外包单位安全生产统一协调、管理。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款［］的规定，建议噶尔县应急管理局对西藏高原磐石商贸有限公司作出行政处罚。

（四）行业主管部门

噶尔县应急管理局

未严格履行行业的安全生产监管职责，在安全监管中，重部署、轻落实，对应急预案管理、应急演练、教育培训等工作指导不到位。建议噶尔县应急管理局向噶尔县安委会作出书面检讨。

（五）属地地方政府

狮泉河镇人民政府

负有对属地企业安全监督管理的职责。没有依法履行职责，未严格执行安全发展的要求，对本地安全生产工作组织领导不力，未组织有关部门对事故单位安全生产实施严格的监督管理。建议狮泉河镇人民政府向噶尔县安委会作出书面检讨。

六、事故主要教训

1.企业安全生产主体责任严重缺失。涉事企业未将安全生产置于优先地位，主要负责人对安全生产工作重视不足，安全管理机构不健全，兼职安全管理人员形同虚设，未能有效履行安全管理职责。安全生产规章制度和操作规程不完善，应急预案缺失，安全培训流于形式，员工安全意识淡薄，对被派遣劳动者的安全管理更是处于失控状态，未纳入本单位统一管理和培训，为事故发生埋下重大隐患。

2.安全风险辨识与隐患排查治理不彻底。企业未能有效开展安全风险分级管控，对球磨机等关键设备的转动部位未设置必要的安全防护装置和明显的安全警示标识，作业现场存在视频监控缺失等问题，且未能及时发现并整改，导致危险区域成为事故高发地带。

3.劳务外包单位与发包单位安全责任划分不清、落实不力。顺意达汽修厂作为劳务外包单位，未依法履行对派遣员工的安全生产教育和培训义务，也未为员工购买工伤保险；磐石商贸作为发包单位，未核实承包单位资质，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和技能培训，双方均未承担起对派遣员工的安全管理责任，形成安全管理盲区。

4.政府监管部门和属地政府安全监管责任落实不到位。行业主管部门对企业安全生产主体责任落实情况监督检查不力，对企业安全培训、应急预案、隐患排查等工作指导和督促不到位；属地政府未能有效履行属地监管职责，对辖区内企业的安全生产工作部署落实不到位，对涉事企业长期失察失管，未开展有效的安全检查，未能及时发现和督促整改企业存在的安全生产问题。

七、事故整改和防范措施

（一）树立安全理念，严守安全红线

西藏高原磐石商贸有限公司要深刻吸取“11·7”一般机械伤害事故的惨痛教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。地方政府要将安全生产摆在首位，和经济发展、城市建设等工作同部署、共谋划，坚决纠正重发展轻安全的错误观念。在项目建设、市政规划等过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个人不得以任何理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产领域的违法违规行为。地方政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任，依法依规，严格监管，严禁不按审批程序的特事特办。

（二）增强安全意识，落实主体责任

生产经营单位要深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位安全职责并严格考核。完善安全生产规章制度和操作规程，确保覆盖生产经营各环节，同时加强对制度执行的监督检查，杜绝形式主义。加大安全投入，按照规定提取和使用安全生产费用，为设备设施配备必要的安全防护装置和警示标识，定期开展设备维护保养和检测检验，及时消除安全隐患。强化从业人员安全培训教育，针对不同岗位制定专项培训计划，确保所有员工包括被派遣劳动者都接受系统的安全知识、操作技能和应急处置培训，考核合格后方可上岗，切实提升全员安全意识和应急能力。

强化相关方管理，明确劳务外包单位与发包单位的安全管理职责边界，将被派遣劳动者全面纳入本单位从业人员统一管理体系，严格执行岗前安全培训和岗中技能考核制度，确保其熟练掌握岗位安全操作规程与应急处置技能。

（三）强化责任担当，优化部门监管职能

各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。县应急管理局要进一步强化对工贸行业企业的日常安全监管，加大对企业安全生产主体责任落实情况的监督检查力度，特别是针对企业安全管理制度建设、安全培训教育、应急预案制定与演练、隐患排查治理、相关方管理等关键环节，要开展常态化、精准化检查，对发现的问题建立台账，明确整改时限和责任人员，确保整改到位。同时，要加强对监管人员的业务培训，提升其专业素养和执法能力，避免出现监管漏洞和形式主义。各相关部门应加强协调联动，建立信息共享机制，形成监管合力，对涉及多部门职责的安全生产事项，要明确责任分工，避免推诿扯皮，确保监管工作无死角、全覆盖。

八、附件

（一）事故调查组成员名单及签名表

（二）技术调查报告

（三）管理调查报告

（四）应急处置评估报告

西藏高原磐石商贸有限公司

“11·7”一般机械伤害事故调查组

2025年12月24日