阿里地区自然资源局地质环境监测与修复中心改造项目“8·02”一般机械伤害

事故调查报告

2026年8月2日，噶尔县境内发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，噶尔县委、县政府高度重视，责令县应急管理局等相关部门人员第一时间赶赴现场勘察，并向上级相关部门报告，同时以噶尔县人民政府成立事故调查组，对事故开展调查和处置。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况。现将事故调查情况报告如下：

一、事故经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年8月2日14时20分左右，索某到达施工现场，等待挖掘机进场，准备配合挖掘机施工；15时20分左右，挖掘机司机达某驾驶轮式挖掘机进场开始施工；15时52分许，驾驶挖掘机倒车时，碾压到工人索某，从腿轧到头部。

（二）应急救援情况

15时56分，施工单位四川中创兴建设有限公司现场管理人员胡某分别拨打120急救电话、122交通事故报警电话、110报警电话，其中122回复此事不属于他们管辖；15时57分，建设单位阿里地区自然资源局杨某到达现场；16时05分左右，公安部门与救护车先后到达现场，判定被碾压者索某已无生命体征；20时左右，应家属要求，施工单位安排车辆将死者索某遗体运回日喀则市拉孜县老家。

二、应急处置情况

事故发生后，县委、县政府高度重视，立即做出部署，成立了由县委常委、政府常务副县长、县安委会常务副主任为组长，政府副县长,县应急管理局党组书记、局长为副组长，住房和城乡建设局、公安等部门为成员的事故调查组，立即赶赴现场开展调查取证工作并要求坚持以人民为中心，全力做好遇难者善后及家属安抚工作，迅速查明事故原因，调查组办公室设在县应急管理局（安委办）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

索某、男、藏族、身份证号码542326**********13，西藏自治区日喀则市拉孜县人。

（二）直接经济损失情况

依据《生产安全事故直接经计算式统计要求》（GB6721-2025），核定事故造成直接经济损失137万元。

四、涉及企业基本信息

（一）建设单位：阿里地区地质环境监测和修复中心成立于2024年7月19日，法定代表人：田某，统一社会信用代码：125425**********8B，单位地址：西藏阿里地区狮泉河镇噶尔县迎宾大道27号，举办单位：阿里地区自然资源局，开办资金**万元，业务范围：编制、组织实施全地区地质环境监测工作规划、计划；负责制定并实施地区地质环境监测工作标准及技术规范；承担地区内重大地质灾害的调查、监测、研究和评价；收集汇总地质环境监测数据；开展地质环境信息化建设；编制国土空间生态修复规划，实施地质灾害治理、矿山地质环境恢复治理等工程；对各县地质环境监测开展业务指导，完成主管部门交办其他任务。

（二）施工单位：四川中创兴建设有限公司，成立于2017年8月18日，注册地址：四川省成都市高新区荣华北路**号**栋**层**号，在藏住所地址为拉萨市城关区西岛街道太阳岛二路**号，注册资金：**万元整，统一社会信用代码：915119**********8N，法定代表人与在藏负责人均为李某，经营范围：该公司具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级及钢结构专业承包等多项资质。

（三）监理单位：安徽仰望建设工程咨询有限公司，成立于2017年4月6日，注册地址：安徽省合肥市肥西县花岗镇产城融合示范区安置点**地块荟萃园**幢**室，注册资金：**万元整，统一社会信用代码：913401**********65，经营范围：建设工程、市政公用工程、公路工程、工业与民用建筑、水利水电工程的项目监理；建设工程招标代理、工程造价、项目管理及技术咨询服务、物业服务。

五、事故调查处置情况

一是2026年8月2日，噶尔县公安局刑侦大队同志第一时间到现场进行封锁现场、调查取证等工作。二是2026年8月2日，事故当天噶尔县应急管理局执法人员到建设工地进行检查，并提出整改要求。同时让施工现场负责人胡某及目击证人次某等涉及人员前往指定地点接受调查询问，开展调查取证、现场勘查、查阅收集资料和综合分析，查明事故发生的经过及原因等情况。三是2026年8月5日，噶尔县委常委、常务副县长、县安委会常务副主任主持召开事故调查处置部署会议，并成立了以县委常委、政府常务副县长、县安委会常务副主任为组长，政府副县长,噶尔县应急管理局党组书记、局长为副组长，各有关部门负责同志为成员的事故调查处置领导小组。四是调查组责令施工现场负责人胡某第一时间联系事故当事人索某亲属，要求开展好家属情绪安抚和善后处置赔偿等工作。

六、事故原因和性质认定

（一）直接原因：综合调查询问、现场勘验，认定事故原因如下：一是作业区域为人机混合作业现场，未设置专职现场指挥人员，未落实危险区域警戒隔离措施，缺乏对作业人员的动态管控，是事故发生的主要原因；二是作业人员索某安全防范意识淡薄，擅自进入挖掘机倒车危险作业区域，未与施工机械保持安全距离，未正确佩戴安全帽（未系帽带），且挖掘机倒车作业区域存在固有视线盲区，挖掘机司机达某初始观察到作业人员在50米开外，作业过程中未持续动态观察周边人员动态，未能及时发现人员进入机械盲区作业范围，是事故发生的次要原因。以上是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因：一是建设单位：建设单位阿里地区地质环境监测和修复中心未按照《西藏自治区房屋市政限额以下小型工程安全生产管理办法（试行）》第五条第（一）项、第七条规定，在项目开工前向属地乡镇（街道）办理安全生产信息备案，未接受安全生产指导；未履行安全生产统一协调、管理职责，未督促施工单位严格依法施工，对施工现场存在的安全隐患未能及时发现和制止，导致行业主管部门无法掌握项目实施情况、失管失察，违反相关管理规定。二是施工单位：四川中创兴建设有限公司安全生产主体责任落实不到位。1.项目经理、专职安全员长期不在岗，现场管理人员履职不到位。2.未对新进场工人进行三级安全教育培训，对员工的安全教育培训不足，员工安全意识淡薄，对违章作业的危害性认识不足，未能有效避免不安全行为的发生。3.未建立安全生产隐患排查治理机制，未开展隐患排查治理，未能将安全管理要求贯穿于施工全过程。三是监理单位：安徽仰望建设工程咨询有限公司安全生产责任落实不到位。1.事发时，施工现场无任何监理人员，监理单位及监理人员履职不到位。2.未对施工单位施工过程中的风险隐患进行检查并责令整改，长期履职不到位。

（三）事故性质认定：经噶尔县公安局刑侦大队勘验现场、调查询问和事故现场分析，排除他杀的可能性。该起事故为1起一般机械伤害生产安全事故。

七、善后事宜处理情况

事故发生后，噶尔县委、县政府及其有关部门高度重视善后处理，加强指导和协调工作。阿里地区地质环境监测和修复中心、四川中创兴建设有限公司、安徽仰望建设工程咨询有限公司立即成立善后小组与遇难者家属展开善后工作，在县委、县政府和涉事企业的共同努力下，按照《工伤保险条例》和工伤赔偿标准，给予遇难者家属抚恤。2026年8月12日四川中创兴建设有限公司与遇难者家属达成协议，赔偿总金额137万元（一次性工亡补助金、丧葬补助金、所有供养亲属抚恤金、交通费、食宿费等）。

八、有关处理意见建议

（一）属地监管责任

经综合事故调查及现场核查，该起一般机械伤害事故致1 人死亡，反映出噶尔县狮泉河镇人民政府在安全生产工作中，党政同责、一岗双责落实存在差距，属地监管责任落实不到位，辖区企业安全风险防控工作存在漏洞，未能及时消除安全隐患。建议按照安全生产相关规定：由噶尔县安委会对噶尔县狮泉河镇人民政府负责人进行提醒谈话。

（二）行业监管责任

该起事故暴露出行业监管单位对涉事企业（四川中创兴建设有限公司、安徽仰望建设工程咨询有限公司）安全生产监管不到位，按照有关法律法规规定和“失职追责”“四不放过”的原则，以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任制规定，建议对相关责任人和单位作出如下处理。综合考虑事故情况和实地核查情况，建议按照有关规定：由噶尔县安委会对噶尔县住房和城乡建设局负责人进行提醒谈话。

（三）建设单位、施工单位、监理单位主体责任

1.阿里地区自然资源局相关人员。综合考虑事故情况和实地核查情况，建议按照有关规定：（1）由噶尔县安委会提请阿里地区安委会对阿里地区自然资源局分管安全生产的党组成员、副局长进行约谈；（2）阿里地区自然资源局党组对阿里地区地质环境监测和修复中心负责人进行诫勉谈话。

2.四川中创兴建设有限公司和相关人员。（1）四川中创兴建设有限公司，存在对危险作业管控不严，未扎实有效履行安全生产管理职责，安全生产重视程度不高，安全生产风险意识不强，落实企业主体责任不规范、不全面等问题。对事故发生负有管理责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之第（二）项规定，事故发生单位对一般事故负有责任，处50万元以上至70万元以下的罚款，建议由县应急管理局给予其行政处罚；（2）四川中创兴建设有限公司法定代表人。事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，对事故发生负有责任；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项之规定，事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上年收入40%的罚款，负责人李某，按照上年年收入40%的罚款，建议由县应急管理局给予其行政处罚；（3）四川中创兴建设有限公司项目经理，事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项之规定，事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，对事故发生负有责任，发生一般事故的，处上年年收入20%至30%的罚款；项目经理王某，按照上年年收入25%的罚款，建议由县应急管理局给予其行政处罚。（4）四川中创兴建设有限公司安全管理人员，事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项之规定，事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，对事故发生负有责任，发生一般事故的，处上年年收入20%至30%的罚款；安全管理人王某，按照上年年收入25%的罚款，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

3.安徽仰望建设工程咨询有限公司。综合考虑事故情况和实地核查情况，该企业存在未严格落实建设工程安全生产监理责任，对四川中创兴建设有限责任公司安全生产监管不严的问题，对事故的发生负有监管责任。建议按照安全生产相关规定：由县住房和城乡建设局按照有关规定给予行政处罚。

九、防范整改措施

为深刻汲取我县“8·02”生产安全事故经验教训，切实改进和加强建筑施工领域安全监管工作，坚决防范和遏制此类事故再次发生，现提出以下工作要求：

（一）统筹发展和安全，狠抓建筑施工安全大起底。一是各乡（镇）、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前建筑施工领域面临的严峻复杂安全形势，切实增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，坚持安全第一，预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，统筹抓好发展和安全两件大事。二是要深挖建筑施工领域安全隐患丛生表象后的深层次问题，突出施工现场管理混乱、人员安全意识淡薄、安全教育形式化、安全投入不到位、安全责任悬空等方面一抓到底，补齐建筑施工安全的“软肋”，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

（二）强化齐抓共管，提高安全监管效能。建筑施工行业领域涉及部门多、链条长、问题隐患点多面广，容易出现监管盲区。一是县安委办要发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管、联合执法的工作机制，防止监管空白和责任悬空。二是各乡（镇）、各项目法人单位、各执法部门，要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查，结合“安全生产治本攻坚三年行动”，针对建设施工行业企业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄以及违章指挥、违章操作、冒险作业等行为，进行一次全面清理和整顿，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）坚持分级管控，强化安全生产责任落实。一是各乡（镇）主动认领属地监管责任，严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，建立健全安全管理责任制度，建立完善安全管理体系，充分认识安全生产工作的重要性，加强做好安全生产工作的责任感和使命感，切实履行属地管理责任。二是压实行业部门监管责任，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”规定，推动各行业领域分工负责、分兵把口，履职尽责抓好安全生产工作。三是强化企业主体责任落实，紧盯企业法定代表人和实际控制人，采取“黑名单”、联合惩戒等系列措施，推动企业主要负责人严肃认真抓安全、管安全，积极主动落实安全生产主体责任，制度建设、机构人员、资金投入、隐患排查治理、标准化建设教育培训、应急救援演练、事故处置和信息报送等各方面系统提升本质安全管理水平。

（四）迅速行动，彻底整治施工领域问题隐患。一是县住房和城乡建设局牵头，迅速展开行动，组织相关行业单位专业人员对全县领域建筑施工工地开展建筑施工安全专项整治行动，切实消除建筑施工领域重大安全隐患。二是各乡（镇）、各有关单位要针对事故暴露的突出问题，坚持问题导向，加大监督力度，增强监督检查批次和频次，举一反三，对检查中发现的问题，果断采取有力措施，坚决遏制生产安全事故发生。

噶尔县“8·02”一般机械伤害事故调查小组

                噶尔县安全生产委员会办公室

2026年9月28日